Дизонтогенетическая концепция гиперактивного расстройства с дефицитом внимания

В статье рассматриваются вопросы клинико-психологической квалификации гиперактивного расстройства с дефицитом внимания (ГРДВ) как особого варианта психического дизонтогенеза. Квалификация ГРДВ как вида аномального развития определяется таксономическими основаниями классификаций нарушений психического развития в детском возрасте.

Ключевые слова: гиперактивное расстройство с дефицитом внимания, дизонтогенез психики, аномальное развитие, клинико-психологическая классификация.

В настоящее время одним из наиболее актуальных проблем детской клинической психологии является проблема квалификации и систематики гиперактивного расстройства с дефицитом внимания (ГРДВ). Это нарушение проявляется несвойственными для нормальных возрастных показателей гиперактивностью, дефицитом внимания, импульсивностью. В настоящее время накоплено большое число теоретических и эмпирических данных по проблеме ГРДВ. Так, в рамках психологии аномального развития ГРДВ рассматривается как один из вариантов психического дизонтогенеза. Но при этом не уточняется место и квалификация ГРДВ как типа дизонтогенеза в классификациях аномального развития.

Любое развитие, в отличие от иных изменений объекта, прежде всего, характеризуется качественными изменениями, появлением новообразований. Наиболее важными признаками развития являются: необратимость; направленность; закономерность; дифференциация, расчленение ранее бывшего единым элемента; появление новых сторон, новых элементов в самом развитии; перестройка связей между сторонами объекта (Обухова Л.Ф., 2004; Психология детства…, 2006). Одним из продуктов развития является психика человека. Индивидуальное развитие психики (онтогенез) рассматривается не только как рост, но и как процесс, при котором «количественные усложнения и изменения переходят в качественные, коренные, существенные и приводят к скачкообразно проявляющимся новообразованиям» (Рубинштейн С.Л., 2000, с. 91).

Под термином дизонтогенез принято обозначать расстройства в индивидуальном развитии ребенка, включая и постнатальный, преимущественно ранний, период, ограниченный теми сроками развития, когда морфологические системы организма еще не достигли зрелости (Лебединский В.В., 2003; Микадзе Ю.В., 2008). Приведенное выше определение дизонтогенеза дает достаточные основания для квалификации ГРДВ с позиций психологии аномального развития. Так, как было сказано выше, аномалии развития распространяются на срок от перинального периода до периода окончательного формирования морфологических структур. ГРДВ является нарушением, в основе которого лежит небольшое повреждение или функциональное ослабление мозговых тканей во время беременности, в ходе родовой деятельности, либо в раннем детстве, т.е. речь идет о последствиях ранних, в частности перинатальных, локальных повреждений головного мозга (Заваденко Н.Н., 2003). Следовательно, возникающие нарушения, связанные с изучаемым расстройством, относятся к периоду онтогенетического созревания организма, т.е. имеет место аномалия развития (в данном случае не затрагивается вопрос о степени нарушения и его выраженности).

Одной из плоскостей дизонтогенеза является дизонтогенез психики (психический дизонтогенез), который «выражается в различных нарушениях последовательности, темпа и сроков развития психики в целом и ее отдельных составных частей, а также в нарушении соотношения компонентов развивающейся психики ребенка и подростка» (Ковалев В.В., 2005, с. 15). Иными словами, при дизонтогненезе отмечаются, во-первых, асинхронность развития и темповые расстройства, и, во-вторых, дисрегуляция соотношений между отдельными составляющими психики. Имеющиеся в литературе по проблеме данные позволяют нам выдвинуть тезис о том, что ГРДВ может рассматриваться как один из примеров аномалии психического развития. Во-первых, у детей с этим расстройством обнаруживается диффузная церебральная дисрегуляция, обусловленная задержкой созревания связей между различными отделами ЦНС (Халецкая О.В., 1998), т.е. имеется нарушение временного аспекта развития, как и в случае дизонтогенеза. Во-вторых, при этом нарушении отмечается возрастная незрелость отдельных высших психических функций и дисгармоничность развития (Заваденко Н.Н., 2003), что свойственно любой дизонтогении. Таким образом, клинико-психологическая квалификация нарушений при ГРДВ соответствует приведенным выше критериям аномального развития психики: наличие темповых нарушений развития ВПФ и патология межструктурных отношений ЦНС, обуславливающая дисрегуляцию функциональных взаимодействий.

Итак, ГРДВ имеет очевидные признаки дизонтогенеза и может рассматриваться как вариант аномалии развития психики. Такое представление о ГРДВ требует представления феномена ГРДВ в системе имеющихся классификаций психического дизонтогенеза. В настоящее время все классификации нарушений развития можно разделить на два класса. К первому классу относятся категориальные классификации, выделяющие какой-либо один четкий критерий для выделения типов расстройств развития. Второй класс классификаций составляют эмпирические типологии расстройств развития, использующие для подразделения аномалий несколько полиморфных оснований; при их создании авторы опираются на практическую деятельность, поэтому данные классификации имеют прикладную направленность (Сорокин В.М., 2003).

Категориальные классификации отклонений в психическом развитии акцентируют внимание на разные стороны дизонтогенеза психики. Так, по времени возникновения выделяют врожденные и приобретенные нарушения онтогенеза психики (Сорокин В.М., 2003). По этой классификации ГРДВ следует рассматривать как врожденный вариант дизонтогенеза, поскольку это нарушение вызвано преимущественно пренатальными патогенными причинами.

Выбрав в качестве основания для классификации аномалий психического развития обратимость возникающих отклонений, все многообразие их вариантов подразделяют на необратимые, частично обратимые и обратимые (Сорокин В.М., 2003). Здесь ГРДВ как вариант аномального развития может относиться к любому из его видов в зависимости от индивидуального протекания психического развития. Действительно, по данным И.П. Брязгунова и Е.В. Касатиковой (2001) к периоду полового созревания гиперактивность и импульсивность практически исчезают (т.е. являются обратимыми расстройствами), но становится ведущим дефицит внимания (необратимое нарушение). Согласно, Н.Н. Заваденко (2005), к подростковому возрасту значительно уменьшаются только симптомы гиперактивности. Таким образом, при таком варианте течения ГРДВ квалифицируется как частично или практически обратимый вид дизонтогенеза. Между тем, результаты исследований показывают, что в ряде случаев симптомы ГРДВ к периоду зрелости исчезают (Брязгунов И.П. и соавт., 2001; Завденко Н.Н., 2005 и др.), т.е. в данном случае речь идет об обратимом типе дизонтогенеза.

При создании классификации дизонтогенезов психики также используется этиологический принцип; здесь выделяют нарушения развития церебрально-органического, психогенного и соматогенного происхождения (Сорокин В.М., 2003). Варианты аномального развития церебрально-органического генеза могут быть очень разнообразны – причинами дизонтогенеза могут быть как легкие диффузные церебро-органические расстройства, так и четкие топические нарушения. В связи с этим встает необходимость более дифференцированного подхода к этому классу дизонтогений. Поэтому нарушения развития церебрально-органического генеза правомерно рассматривать с точки зрения нейропсихологического синдромального подхода. Так, А.В. Семенович (2005) выделяет следующие синдромы этого вида отклоняющегося развития: функциональная несформированность префронтальных (лобных) отделов мозга (1), левой височной области (2), межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (3), правого полушария мозга (4), функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) (5) и стволовых образований мозга (6). Итак, по классификации психического дизонтогенеза, основанной на этиологическом принципе, ГРДВ является вариантом нарушенного развития психики церебрально-органического генеза с преимущественно функциональной несформированностью префрональных отделов и функциональной дефицитарностью подкорковых образований мозга.

Другой вариант классификации типов отклоняющегося психического развития на основе этиологического принципа предложен В.В. Ковалевым (1985), который в качестве основания для выделения видов дизонтогенеза психики использует критерий «динамические характеристики этиологического фактора». По особенностям генеза и динамики он различает эволютивный (непроцессуальный) психический дизонтогенез, в основе которого лежит только нарушение развития, и процессуальный психический дизонтогенез, являющийся следствием болезненного процесса, возникшего до завершения созревания центральной нервной системы (Ковалев В.В., 1995). В этой типологии отклоняющегося психического развития ГРДВ следует рассматривать как эволютивный дизонтогенез психики. О необходимости исключения при диагностике ГРДВ процессуальных расстройств указывается в DSM-IV (1994) и МКБ-10 (1994).

С точки зрения клинического подхода, традиционным считается выделение типов дизонтогенеза психики по темповому признаку психического развития. Здесь расстройства психического развития подразделяют на три больших класса. Первый из них определяется как «ретардация» и обозначает запаздывание или приостановку развития всех сторон или преимущественно отдельных компонентов психики. Второй тип дизонтогенеза психики – асинхрония, указывающая на «неравномерное и диспропорциональное психическое развитие» (Ковалев В.В., 1995, с. 15). В.В. Ковалев (1995) к двум этим группам дизонтогенеза добавляет третью, связанную «с механизмами высвобождения и фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования» (Ковалев В.В., 1995, с. 9). Эта группа характеризуется наличием возрастных дизонтогенетических симптомов. По данной классификации ГРДВ принято относить к сложной асинхронии развития (Синдром дефицита внимания…, 2007; Сухотина Н.К., 2008). Асинхрония может приводить к «нозонеспецифическим формам нервно-психического реагирования, ассоциированным с психомоторным уровнем реактивности» (Синдром дефицита внимания…, 2007, с. 22). Между тем, ГРДВ характеризуется и замедленными темпами созревания отдельных психических функций (в первую очередь, регуляторных), что позволяет относить это расстройство и к задержанному типу психического развития. То есть ГРДВ по клинической классификации можно квалифицировать как первый или второй вариант дизонтогенеза (задержанное или асинхронное развитие), который может перейти в третий предложенный В.В. Ковалевым вариант аномалии развития.

К наиболее распространенным современным эмпирическим классификациям отклоняющегося психического развития относятся классификации, предложенные В.В. Лебединским (2003) и Н.Я. Семаго и М.М. Семаго (2000).

В своей систематике отклонений психического развития В.В. Лебединский (2003) выделяет шесть вариантов психического дизонтогенеза, разделенных на три подгруппы: 1) группа аномалий, вызванных отставанием развития – недоразвитие и задержанное развитие; 2) группа аномалий, в которых ведущим признаком является диспропорциональность (асинхрония) развития – искаженное и дисгармоническое развитие; 3) группа аномалий, вызванных поломкой, выпадением отдельных функций – поврежденное и дефицитарное развитие. Отмечается, что при одном и том же расстройстве могут сосуществовать различные варианты дизонтогенеза, поэтому выделенные автором типы аномалий развития необходимо рассматривать не как самостоятельные, независимые образования, а как синдромы аномального развития, которые могут сочетаться друг с другом при преобладании какого-либо ведущего. По этой систематики ГРДВ следует рассматривать как вариант аномального развития, при котором наблюдаются преимущественно синдромы задержанного, поврежденного и дисгармоничного развития (см. таблицу).

Синдромы психического дизонтогенеза (В.В. Лебединский, 2003)

*Синдромы аномального развития психики (В.В. Лебединский, 2003)*	*ГРДВ*
Задержанное развитие – временное отставание развития от нормы, инфантилизм	Задержка в темпах созревания и возрастная незрелость отдельных психических функций
Поврежденное развитие – первичная недостаточность отдельных систем	Первичная недостаточность (выпадение) регуляторных (управляющих) функций
Дисгармоничное развитие – асинхрония развития при первичном нарушении эмоционально-волевой и мотивационной сферах	Асинхрония и диспропорциональность развития высших психических функций; первичным дефектом могут являться нарушения преимущественно в мотивационной сфере

В настоящее время, помимо классификации типов дизонтогенеза В.В. Лебединского, используется эмпирическая типология отклоняющегося развития, предложенная Н.Я. Семаго и М.М. Семаго (2000). В данной классификации ГРДВ выделяется в качестве отдельного вида дизонтогенеза. По мнению Н.Я. Семаго и М.М. Семаго, эта патология относится к подгруппе «парциальная несформированность ВПФ», в частности к типу «парциальная несформированностъ ВПФ преимущественно регуляторного компонента». Отличительной чертой развития познавательной сферы этой категории детей является несформированность именно произвольности ВПФ: не столько элементарных (восприятие, память, внимание), сколько «высших» (программирование и контроль), то есть собственно регуляторных процессов. С позиции этих авторов данная подгруппа аномалий развития принципиально отличается от подгруппы задержанного развития: основное отличие детей с парциальной несформированностью ВПФ преимущественно регуляторного компонента от детей с различными типами задержанного развития заключается в том, что дети этой категории «не догоняют» своих сверстников ни к 9–11 годам, ни даже позднее.

Между тем имеются противоположные данные, свидетельствующие о том, что симптомы ГРДВ с возрастом могут исчезать (Микадзе Ю.В., 2008). По разным литературным источникам (Брязгунов И.П., 2001; Заваденко Н.Н., 2005 и др.) процент людей, у которых наблюдающиеся в детстве симптомы ГРДВ нивелируются, составляет от 25 до 65%. Таким образом, по методологии В.В. Лебединского ГРДВ возможно рассматривать с позиций задержанного развития, а согласно Н.Я. Семаго и М.М. Семаго (2000), изучаемое расстройство следует относить к отдельному варианту дизонтогенеза, не связанному с задержками психического развития.

Итак, с позиций психологии дизонтогенеза данное нарушение рассматривается как вариант аномального развития психики; его локализация в системе имеющихся видов психического дизонтогенеза определяется таксономическим основанием конкретной классификации.

10. Брязгунов, И.П. Непоседливый ребенок, или все о гиперактивных детях / И.П. Брязгунов, Е.В. Касатикова. – М.: Изд-во института психотерапии, 2001. – 96 с.

11. Заваденко, Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / Н.Н. Заваденко. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – 256 с.

12. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ): этиология, патогенез, клиника, течение, прогноз, терапия, организация помощи / Экспертный доклад (на рус. яз.). – М.: CAF, 2007. – 67 с.

13. Сухотина, Н.К. СДВГ: современные подходы к клинике и течению / Н.К. Сухотина // Материалы 1-й Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте» (Новосибирск, 4–6 марта, 2008 г.) / научн. ред. А.А. Северный. – Новосибирск, 2008. – С. 85–86.

14. Семаго, Н.Я. Проблемные дети: основы диагностической и коррекционной работы психолога / Н.Я. Семаго, М.М. Семаго. – М.: АРКТИ, 2000. – 208 с.